tunnel carpale

Il tunnel carpale è un passaggio stretto e rigido costituito dal legamento e dalle ossa alla base della mano.
Al suo interno passa il nervo mediano e i tendini. A volte l’ingrossamento dei tendini o altre condizioni che creano gonfiore restringono il tunnel e fanno sì che il nervo mediano risulti compresso.

La conseguenza è il dolore e una sensazione di debolezza o intorpidimento alla mano e al polso, che si irradiano verso il braccio. Sebbene gli stati dolorosi possano indicare altre patologie, la sindrome del tunnel carpale è la più conosciuta e famosa delle neuropatie, ovvero delle patologie in cui i nervi periferici del corpo umano vengono compressi o subiscono traumi.
TUNNEL CARPALE
LE CAUSE
La compressione e/o irritazione del nervo mediano all’interno del tunnel carpale, che sta all’origine della Sindrome del Tunnel Carpale (STC), può essere dovuta a molteplici cause, che richiedono un’accurata diagnosi clinica e strumentale:
  • ispessimento del legamento trasverso del carpo;
  • infiammazione, con edema, dei tendini e delle guaine tendinee dei muscoli flessori (tenosinoviti); questa è spesso dovuta a un uso eccessivo della mano in attività lavorative manuali ripetitive, come nel caso di dattilografi, pianisti, lavoratori al computer, operai che utilizzano martelli pneumatici o altri strumenti con vibrazioni sul palmo, ecc.;
  • patologie sistemiche con interessamento dei nervi periferici o formazione di edemi periferici:
    • diabete mellito; 
    • insufficienza renale e conseguente ritenzione di liquidi nei tessuti del corpo;
    • ipotiroidismo;
  • esiti di fratture al polso o al carpo, con deformità osteoarticolare residua;
  • neoformazioni entro il tunnel carpale come lipomi, fibrolipomi e cisti articolari; 
  • predisposizione ereditaria alla sindrome;
  • fattori ormonali (a rischio di STC sono soprattutto le donne, in particolare se in gravidanza o in età perimenopausale, probabilmente per un aumentato rapporto progesterone/estrogeni che influenza la ritenzione idrica).
SINTOMI
I sintomi di solito si manifestano con gradualità, con frequenti bruciori, formicolio o sensazioni di addormentamento misto a prurito al palmo della mano e alle dita, specialmente al pollice, all’indice e al medio soprattutto durante la notte.

Quando i sintomi peggiorano è possibile avvertire un fastidioso formicolio durante il giorno, il dolore si irradia anche nell’avambraccio e si ha una perdita di sensibilità alle dita e una perdita di forza della mano.
 
DIAGNOSI

Quando il paziente riferisce formicolio e/o dolore, spesso irradiato all’avambraccio, prevalentemente notturno o mattutino, la diagnosi di Sindrome del Tunnel Carpale è ritenuta la più probabile.

Tuttavia è importante far effettuare l’esame obiettivo neurologico e l’esame  elettromiografico/ elettroneurografico (EMG/ENG)

L’esame obiettivo neurologico valuta la forza, i riflessi osteotendinei, la sensibilità e può avvalersi di test clinici. I più conosciuti sono il test di Tinel e di Phalen. Nel primo si percuote con il martellino da riflessi sopra il tunnel carpale, il paziente dovrebbe avvertire una scossa nel territorio di innervazione del nervo mediano; nel secondo si posizionano i palmi delle mani uno davanti all'altro, polsi e gomiti flessi a 90° e si mantiene la posizione per qualche minuto, i pazienti dovrebbero avvertire l’insorgenza di formicolii o il peggioramento di questi. Comunque i test possono dar luogo molto frequentemente a risposte false negative o false positive e pertanto sarebbe meglio non fidarsi troppo del risultato ottenuto.

E’ quindi consigliabile effettuare sempre un esame EMG/ENG.L’esame ENG elettroneurografico viene eseguito con elettrodi di superficie e piccole scosse elettriche e permette di valutare la velocità sensitiva, la velocità motoria, la latenza e l’ampiezza delle risposte sensitive e motorie del nervo, sollecitate dalla scossa elettrica.Tuttavia per valutare adeguatamente la gravità della sindrome e per escludere compromissioni nervose a differenti livelli (ad esempio compressione cervicale) è necessario il completamento con esame EMG, eseguito utilizzando piccoli aghi che registrano l’attività muscolare. 
 
CURA E TERAPIA

Le cure per la sindrome del tunnel carpale dovrebbero iniziare il prima possibile, sotto la supervisione di un medico.

Le cause scatenanti, come il diabete o l’artrite, dovrebbero essere curate per prime. La cura iniziale di solito comporta la riduzione dell'attività della mano e del polso ammalato per almeno due settimane: occorre evitare tutte le attività che potrebbero peggiorare i sintomi e immobilizzare il polso, con un tutore opportuno, per evitare ulteriori danni che potrebbero essere scatenati da torsioni o flessioni inopportune. Se la zona è infiammata, l’applicazione di impacchi ghiacciati può contribuire a ridurre il gonfiore.

I farmaci antinfiammatori non steroidei, come ad esempio l’aspirina, l’ibuprofene (Moment, Nurofen, Antalgil, Buscofen, …) e altri analgesici senza obbligo di ricetta, possono alleviare i sintomi presenti da poco tempo o causati da un’attività molto intensa.

I diuretici somministrati per via orale possono diminuire il gonfiore.

I corticosteroidi (cortisone), con la lidocaina (un anestetico locale), può essere iniettato direttamente nel polso oppure assunto per via orale per ridurre la compressione del nervo mediano e dare sollievo immediato e temporaneo alle persone che accusano sintomi intermittenti o di lieve entità.

LE TERAPIE FISICHE prevedono l’impiego di diverse forme di energia, con tecnologie e strumenti specifici.

Nella STC è consigliata l’elettroanalgesia con TENS (Fig. 5), ossia micro-correnti elettriche che agiscono innalzando la soglia di eccitabilità del nervo sensitivo, attenuando così la conduzione degli stimoli dolorifici mediante il meccanismo del “gate control”; producono inoltre un’azione di vasodilatazione e di riassorbimento degli edemi. 

E’ possibile inoltre utilizzare la laserterapia, anch’essa con azione analgesica, antiedemigena e stimolante della circolazione e del trofismo tissutale locale, mediante energia termica e vasodilatazione (Fig.6).
 
Fig. 5
Fig. 6
 
 
La galvanoterapia consiste nell’applicazione di correnti elettriche che veicolano farmaci antinfiammatori e/o antidolorifici: l’applicazione può avvenire direttamente sulla zona da trattare (come nella TENS, Fig. 5) o attraverso l’acqua (idrogalvanoterapia o bacinelle galvaniche).

La fisiokinesiterapia consiste in una serie di metodiche manuali praticate dal terapista (f. passiva) e di esercizi terapeutici attuati dal paziente sotto la guida del terapista (f. attiva o assistita) che mirano al recupero della funzionalità dell’arto colpito: range articolari (ampiezza di movimento delle varie articolazioni), forza e destrezza muscolare, propriocezione, sensibilità tattile, ecc.

La mobilizzazione passiva e il movimento attivo vanno impostati confrontando l’arto da riabilitare con quello sano per recuperare l’ampiezza di movimento propria del paziente (che dipende da vari fattori: età, destrezza, allenamento, altre patologie osteo-articolari o neuro-muscolari).

Esempi di esercizi terapeutici comprendono la manipolazione di oggetti per riconoscere forme, spessori, superfici e consistenza dei materiali, con oggetti inizialmente molto diversi (Fig. 7-10), poi della stessa forma ma di consistenza diversa, come con spugne, ecc. (Fig. 11).

Questi esercizi richiedono al paziente sia uno sforzo muscolare-articolare (movimento) che un compito cognitivo (sensibilità, percezione, riconoscimento, memoria).
 
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
 
Fig. 10
Fig. 11
 
 
Il recupero muscolare si ottiene anche attraverso esercizi contro resistenza, dove la resistenza può essere modulata dalle mani del terapista (Fig. 12) o data da strumenti quali pesi, elastici, spugne, molle a seconda del movimento da riabilitare.

Nella Sindrome del Tunnel Carpale particolare attenzione va dedicata ai movimenti del pollice e delle prime due dita lunghe: opposizione, flessione ed estensione, prevedendo anche esercizi di terapia occupazionale, finalizzati al compimento delle attività manuali quotidiane (uso di posate, chiavi, impugnature e maniglie, ecc.).

Nei casi più gravi di ipotonia muscolare, oltre che gli esercizi attivi, può essere indicata anche l’elettrostimolazione dei muscoli dell’eminenza tenar. In questo caso, per la valutazione del recupero ottimale sono consigliabili controlli periodici elettromiografici.
 
 
Fig. 12
 
 
Se i sintomi durano da più di sei mesi, generalmente si può consigliare anche l’intervento chirurgico, che consiste nel tagliare la fascia di tessuti intorno al polso per ridurre la compressione sul nervo mediano. L’intervento è effettuato in anestesia locale e non è nemmeno necessario passare una notte in ospedale. Per molti pazienti risulta necessario intervenire su entrambe le mani.

Sebbene i sintomi risultino alleviati immediatamente dopo l’intervento, per riprendersi completamente dalla sindrome del tunnel carpale possono trascorrere mesi. A volte il polso perde forza poiché il legamento carpale è stato tagliato.
I pazienti dopo l’intervento dovranno sottoporti a sedute di fisioterapia per recuperare la forza del polso e della mano.

Le recidive della sindrome del tunnel carpale sono rare. La maggior parte dei pazienti si riprende completamente.

Esistono piccoli accorgimenti che possono essere d’aiuto nel ridurre il rischio di sviluppare la sindrome del tunnel carpale, soprattutto se si fa un’attività che prevede movimenti ripetuti della mano. 

È opportuno ridurre la forza che si esercita e cercare di ridurre la presa: per esempio se si è costretti a scrivere a lungo può essere utile usare una penna di diametro più grosso, per evitare di dover tenere più strette le dita, ed evitare di calcare troppo. 

Prendersi dei brevi intervalli in cui ci si concede un po’ di riposo; questo accorgimento è particolarmente importante se si eseguono lavori che comportano l’esposizione a vibrazioni o che necessitano di molta forza. 

Fare attenzione alla posizione: una postura non corretta, per esempio quando si scrive a una tastiera, può favorire la comparsa del disturbo. Cercare di tenere al caldo mani e polsi. Se si lavora al freddo può essere utile usare dei guanti.

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